Дали најдобрите американски здравствени планови се неправедно нападнати?

Предност на Медикер (MA) е програмата според која постарите и инвалидите можат да се запишат во приватни здравствени планови, слични на плановите во кои многумина од нив биле како вработени. Програмата зазема навистина уникатно место во нашиот здравствен систем.

Има само две места во нашиот здравствен систем каде што запишаните добиваат владини субвенции за премии за да изберат еднаш годишно меѓу конкурентните планови за осигурување. Во Размена на Обамакер, планови имаат неверојатно високи одбитоци, неприфатливо тесни мрежи и премиите толку високи што речиси никој не купуваше осигурување на несубвенционираниот дел од пазарот додека Конгресот не создаде привремена помош минатата година.

на Medicare Advantage програма, напротив, има запишано речиси половина од сите подобни луѓе и има стапки на задоволство од 90 проценти или повеќе.

Постојат добри причини зошто програмата магистерски работи толку добро.

Medicare Advantage е единственото место во целиот здравствен систем каде здравствените планови се специјализирани за различни хронични состојби и се рекламираат за привлекување пациенти со тие состојби. Спротивно на тоа, нема работодавач во целата земја што се обидува да привлече вработени кои имаат дијабетес, срцеви заболувања или рак. Плановите во размената на Обамакер, исто така, се чини дека немаат интерес за запишани високи трошоци. Напротив, овие планови заедно со повеќето планови на работодавачите изгледаат дизајнирани да ги привлечат здравите и да ги избегнат болните.

Во програмата Medicare Advantage, лекарот што ќе открие промена во здравствената состојба на пациентот може да ги искористи тие информации за да добие повисока премија за тој пациент. Ова е една од причините зошто плановите за МА имаат финансиски личен интерес да ги откријат медицинските проблеми и да ги решат. И затоа Medicare Advantage е единственото место во целиот здравствен систем каде здравствените планови агресивно се натпреваруваат за решавање на проблемите на луѓето кои се болни.

Истражувањата покажуваат дека плановите на MA во целина обезбедуваат поквалитетна нега по пониска цена од надоместокот за услуга Medicare. На пример, една неодамнешна студија откриле дека плановите за МА чинат 1,704 долари помалку по запишан годишно, сите други работи се еднакви. Интересно е тоа што плановите со највисока оцена се управувани од лекар и тие не се нужно HMOs. IntegraNet Health во Хјустон е пример за план воден од лекар кој постигнува многу високи резултати за квалитет и на своите лекари им плаќа надоместок за услуга.

Постарите луѓе обично можат да се запишат на план за магистерски студии за не повеќе од нивните премии за Дел Б (амбулантски) и Дел Д (дрога). Тоа значи дека избегнуваат речиси $ 2,000 годишно за медигап осигурување, кое другите корисници го трошат за да ги пополнат празнините во редовниот Medicare. Тие, исто така, добиваат дополнителни бенефиции како што се слухот, видот и стоматолошката нега кои не се достапни во редовниот Medicare.

М-р планови, исто така, се исполнуваат потребите на маргинализираните популации. Двајца од тројца подобни Американци со ниски приходи се во магистерски планови, заедно со повеќе од половина од сите Афроамериканци и повеќе од 60% од Хиспанците.

Значи, што е проблемот? На неодамна расправа во Претставничкиот дом, сведоците имаа убиства од нив. Надворешни критичари Ќе се осврнам на овие прашања еден по еден.

Дали плановите на МА им ја ускратуваат потребната здравствена заштита на запишаните?

Критичарите укажаа на извештај од страна на Канцеларијата на Генералниот инспектор за здравство и човечки услуги (ОИГ). Откри случаи кога барањата на лекарите за претходно овластување за лек или процедура беа одбиени од плановите на МА, иако барањето беше во согласност со општите правила на Медикер. Иако не нашол пример на пациенти да им биде одбиена потребната нега, извештајот го подигна сеништето на таа можност.

Сепак, (1) студијата разгледа само неколку барања за претходно овластување (247 од населението од 28 милиони се запишани); (2) од нив одобрени се 95 отсто од барањата; и (3) од оние кои не беа одобрени, само 13 проценти (вкупно 33 случаи) беа сомнителни.

Тука е проблемот со извештајот на OIG. А мнозинството лекари велат дека од 15% до 30% грижата е непотребна. Се користи претходно овластување за да се избегнат постапки кои се расипнички, па дури и небезбедни. Понатаму, речиси сите се согласуваат дека нашиот здравствен систем обезбедува премногу ниска и премалку високо вреднувана нега. Целиот МА систем беше создаден делумно за да се реши тоа прашање. Ако плановите на MA го прават она што треба да го прават, би очекувале да обезбедат помалку некои видови услуги и повеќе други видови. За прецизно да се процени програмата, извештајот на OIG требаше да ги спореди плановите за MA со она што се случува во традиционалниот Medicare. Сепак, ова е вид на споредба што извештајот на OIG не го направи.

Дали плановите на УО ја пренаплаќаат владата?

Критичарите исто така укажуваат на извештај од страна на Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, независно тело кое го советува Конгресот). Откри дека проценките на медицинските проблеми на пациентите („оценки за ризик“) се повисоки во плановите за MA отколку во традиционалните Medicare - што доведува до повисоки плаќања за премии. Сепак, ова е за очекување. Со оглед на тоа што плановите за МА добиваат повеќе плата доколку запишаните имаат повеќе здравствени проблеми, тие имаат финансиски поттик да најдат и документираат медицински проблеми. Спротивно на тоа, лекарот со такса за услуга од градинарски сорти нема такви стимулации и затоа може да биде помалку внимателен во одржувањето на евиденцијата на пациентите.

До степен до кој оценките за високиот ризик се проблем, дел од одговорот е спроведување на ревизии и казнување на здравствените планови кои претерано грешат во кодирањето на пациентите. Треба да се преземат подрастични мерки доколку се работи за вистинска измама. Вреди да се има предвид, сепак, дека се проценува $ 60 милијарди трошењето на една година на Medicare е изгубено поради измама - и речиси сето тоа е во редовниот Medicare, а не во плановите за MA.

Дали владата плаќа премногу за плановите за МА?

A Студија на MedPAC заклучува дека Medicare плаќа 4% повеќе отколку што би потрошило доколку магистрираните беа запишани на редовен Medicare. Меѓутоа, ан студија за индустријата го заклучува токму спротивното – дека Medicare троши 9% помалку. Џорџ Халворсон, поранешен извршен директор на Kaiser Permanente, ја нарекува студијата MedPAC „неквалитетна“ и забележува дека плановите за MA имаат 35 отсто помалку денови во итна помош, 40 отсто помалку болнички денови и многу повеќе е-Посети.

Дури и MedPAC, патем, вели дека плановите за MA се поисплатливи.

Дали плановите на МА не ги опслужуваат пациентите кои имаат најкритични услови? Критичарите исто така укажуваат на извештај од страна на Генералното сметководствено биро (ГАО) кое откри дека пациентите во плановите за МА имаат поголема веројатност да се откажат од списокот и да се вратат на редовниот Medicare во последната година од животот. Веројатно, ова е моментот во кој пациентите се најболни, барајќи најскапа нега.

Сепак, стапката на незапишување кај оваа група беше само 4.6% во споредба со 1.7% за другите запишани. Тоа значи дека повеќе од 95% од пациентите во последната година од животот не се вратиле на редовниот Medicare.

Покрај тоа, постојат добри причини зошто терминално болните пациенти би можеле да се откажат од регистрацијата, немајќи никаква врска со квалитетот на нивната нега. Тие можат да изберат да влезат во хоспис, на пример, или да се преселат за да бидат поблиску до семејството.

Да, потребни се некои реформи.

Магистерската програма не е совршена. Има голем број потребни реформи, вклучително и продолжување на уписот. Уписниците треба да можат да влезат во планот што е соодветен за нив веднаш штом се промени нивната здравствена состојба, наместо да чекаат 12 месеци за отворен рок за упис. Но, оваа и другите реформи само ќе ја подобрат добрата програма.

Во иднина ќе пишувам повеќе за овие промени.