Како започна најпрометниот центар за трансплантација на срце во светот - внатрешна приказна од првата деценија

Центарот за трансплантација Вандербилт моментално е најпрометниот центар за трансплантација на срце во светот. Ова е приказната за градење на темелите за она што Центарот стана денес - наратив на почетната деценија од 34-те години од основањето на овој прв од ваков вид, мултидисциплинарен центар за трансплантација на органи. Над 12,300 трансплантации за возрасни и деца се направени во Вандербилт. Не само што Вандербилт врши повеќе трансплантации на срце годишно од кој било друг центар, туку е местото каде што најдолго преживеаниот пациент со трансплантација на бели дробови бил трансплантиран пред повеќе од три децении.

Се започна со телефонски повик.

Во 1985 година бев соработник во хирургија за трансплантација на Медицинскиот факултет на Универзитетот Стенфорд, работејќи под менторство на д-р Норман Шумвеј. Шумвеј се смета за „Татко на трансплантација на срце“, титула што одговара на мојот ментор кој беше научник-хирург базиран на истражување. Повеќе од две децении пред моето пристигнување во Стенфорд, Шумвеј систематски водеше основна наука и предклиничко истражување за трансплантација што кулминираше со неговото извршување на првата трансплантација на човечко срце во Соединетите Држави на 6 јануари 1968 година (д-р Кристиан Барнард, користејќи техниките и знаењата кои Шумвеј ги развил со децении, ја изврши првата трансплантација на срце од човек на човек во Јужна Африка еден месец претходно.).

Кога ја завршував мојата програма за дружење под Шамвеј, една доцна вечер ми заѕвони телефонот. На другиот крај на линијата беше д-р Харви Бендер, шеф на кардиохирургија во Вандербилт: „Бил“, рече тој, „Ајк Робинсон (тогашен заменик-канцелар на Вандербилт) и би сакале да се вратите дома во Нешвил за да се придружите. Волтер (Мерил, MD) да започне и изгради програма за трансплантација на срце“.

Во тоа време, трансплантацијата на срце беше во повој. Ветувачките рани клинички резултати на Shumway, цврсто втемелени во повеќе од две децении макотрпни основни и предклинички истражувања, сугерираат дека трансплантацијата на срце некогаш ќе стане рутина. Меѓутоа, во тој момент, во Тенеси не беше извршена ниту една трансплантација на срце. Полето сè уште се сметало за експериментално.

Бев заинтригиран од понудата на Бендер, но имав замислено многу поголем сон отколку што тој ми предложи. Тој сон беше да се создаде нов концепт - мулти-органски и мултидисциплинарен центар за трансплантација под еден покрив. Никој не го направи тоа. Големата визија би вклучувала похолистичка грижа за трансплантација фокусирана на пациентите - за срцата, но и за мноштво органи. Ваквиот обем би довел до подобра грижа за пациентите и синергии што другите програми никогаш не би можеле да ги постигнат.

Повикот на Бендер ме инспирираше дополнително да истражувам и да го усовршам она што ми се вртеше во умот. Тоа беше храбра цел, но знаев дека на вистинското место, со соодветни ресурси и со непоколеблива посветеност на тековните научни откритија, ќе стане реалност.

Проширување на моделот на Стенфорд со еден орган во центар со повеќе органи: соработка

Во Стенфорд, д-р Шамвеј се фокусираше на рушење на силоси; тој се залагаше за моќта на колаборативниот тим, експресно почитувајќи ги виталните улоги на медицинските сестри (многу невообичаено за кардиохирурзите од тие рани денови!) и на сите членови на тимот за трансплантација. Под негово водство во раните 1980-ти, тој ме научи на моќта да организирам во тесно здружени тимови професионалци од различни потекла. Одлична грижа за трансплантација, практикуваше тој, најдобро беше постигната со здружување на професионалци за истражување, клиничка нега и образование. Знаев дека ова треба да се примени на новозамислениот модел на трансплантација на Вандербилт со повеќе органи, при што јасно уникатната димензија на ова се спроведува низ цела палета на органи, а не само во срцето.

Во новозамислениот центар за трансплантација на Вандербилт, анестезиолозите, хирурзите, психијатрите, медицинските сестри, социјалните работници, специјалистите за рехабилитација и физикална терапија, клиничките научници, етичарите и експертите за заразни болести, сите ќе се ангажираат едни со други на едно место, рамо до рамо, сите ласерски фокусирани на пациентот. Природната размена што слободно тече во еден центар меѓу многуте медицински, хируршки и истражувачки дисциплини ќе донесе нови идеи што треба да се истражат. Можеби, размислувавме во 1980-тите, дури и ќе успееме еден ден да направиме трансплантација на едно белодробно крило, озлогласено неуспешна во тие години.

Само една институција, Универзитетот во Питсбург, имаше обид за нешто слично, тогаш под водство на познатиот хирург за трансплантација на црн дроб, д-р Томас Старцл. Но, таму, трансплантацијата беше изолирана по вид на орган во посебни програми, без географска колокација. На други постоечки програми низ земјата, трансплантацијата беше изградена околу еден орган, при што повеќето од шпоретот беа поставени околу еден хирург од висок профил. Ваквиот акцент на еден хирург - или на еден орган - обично доведе до програма што не можеше да се одржи со децении. Нашата цел беше да ја изградиме основата за програма која ќе напредува со генерации.

Преселба во Вандербилт: Изработка на сонот реално

Назад во Стенфорд додека сè уште го завршував моето дружење, го официјализирав планот. Составив бизнис, истражување и клинички предлог од 45 страници што детално опишува како ќе успее новиот Центар, дури и во време кога не постоеше надоместок од трета страна за трансплантација на срце. Финансиските бариери беа огромни.

Ја прифатив позицијата и пристигнав во Вандербилт во 1985 година.

Го собравме предвидениот мултидисциплинарен тим за трансплантација и заедно формулиравме единствена мисија, околу која сите се усогласивме културно: „Да се ​​унапредат медицинските и научните аспекти на трансплантацијата преку иновативни, мулти-специјалистички програми во образованието, истражувањето и клиничките вежбајте“.

Тимот што го собравме колективно се обврзавме да го воспоставиме Вандербилт како национален лидер во трансплантацијата - и тоа ќе го направиме со вклучување и совладување на целиот спектар на нега, од хронична нега пред трансплантација, преку хируршка процедура, до долгорочна нега на пациентот и семејна пост-трансплантација. Ова беше со децении пред денешното сознание за важноста на „епизодите на грижа“ за грижата заснована на вредности. Се работеше за многу повеќе од „хируршки исходи“. Тоа беше најдоброто за нашите пациенти и нивните семејства пред, за време и долго по процедурата за трансплантација.

За среќа, Вандербилт имаше силно искуство со трансплантација. Претходната деценија, Др. Кит Џонсон и Боб Ричи заедно воспоставија многу успешна програма за трансплантација на бубрег во Нешвил во Вандербилт. Но, големиот сон се протегаше многу подалеку од бубрезите: ќе додадеме срце, потоа црн дроб, панкреас, коскена срцевина, бели дробови и комбинирани трансплантации на срце и бели дробови. Ние би регрутирале посветен експерт за заразни болести со специјализирано знаење за трансплантација што ќе биде споделено со сите органи. Ќе донесеме етичар за трансплантација со полно работно време, нечуен во тоа време, за да ни помогне да ги решиме тешките одлуки на животот и смртта во овој нов свет на голема побарувачка за трансплантација, но скудното снабдување со донаторски органи. Кој би ги добил дефицитарните органи, а кој би умрел чекајќи? Брзо напредуваните научни процедури никогаш не биле можни пред да воведат нови прашања за здравствената еднаквост што општеството никогаш не морало да ги земе предвид. Така, ја изградивме рамката за разгледување на овие етички прашања во Центарот на самиот почеток.

За трансплантацијата, точните и лесно достапни податоци беа поважни за успехот отколку за кое било друго медицинско поле. Ни требаа клиничките и финансиските податоци во реално време за да можеме паметно и безбедно да го унапредиме новото поле кое постојано се менува, а не само да дозволиме да се развива. Од првиот ден ние во Центарот меревме сè: трошоци, процеси, мерки за квалитет, исходи и функционални резултати.

Трансплантацијата стана најрегулираното поле на медицината. Федералната влада за прв пат мудро ги побара овие податоци, не само за процедурите финансирани од владата туку и за сите трансплантации. Секторот за трансплантација се сметаше за јавно добро. Ние во светот на трансплантацијата бевме години пред другите медицински специјалности во известувањето и мерењето на клиничките резултати.

Лекција од минатото: Критичната улога на иновациите

Кога тргнавме на нашето патување во средината на 1980-тите, трансплантацијата на срце беше во повој. Секој успешен чекор напред би вовел нови проблеми, нови предизвици, кои би барале нови решенија. Иновацијата со тековно повторно изнаоѓање, знаевме дека треба да биде вградена во нашата култура. Така, изградивме тим страстен за континуирано решавање на проблеми за она што ќе се расплетува.

Имав претходно искуство додека бев на обука за хирургија во Бостон што ме научи на високата цена на оградувањето на иновациите. Во 1980 година, како кардиохируршки жител во Општата болница во Масачусетс (MGH), Одборот на доверители на болницата драматично постави неопределен мораториум на трансплантација на срце. Оваа изненадувачка објава, чиешто образложение беше изложено во престижната Нова Англија весник на медицина, ја наведоа цената и утилитарната филозофија - клучното прашање, напишаа тие, е „кој избор ќе го собере најголемото добро за најголем број“.

Бев запрепастен - и длабоко разочаран. Силно почувствував дека одлуката за политиката на поверениците, колку и да е добронамерна, беше кусогледа и погрешна врз основа на науката во тоа време. Како можеа самите болници кои беа пионери на трансплантација на бубрег три децении порано да забранат ветувачка процедура за срце која на крајот може да спаси илјадници животи? Наместо да работи со своите многу ресурси за да биде пионер на оваа брзо напредувачка, иако нова процедура, раководството на болницата нагло ја затвори вратата за клиничките иновации и истражувања кои би ја подобриле грижата за пациентите. Забраната за клиничките иновации се прошири и на другите болници на Харвард во Бостон.

Мора да се признае со допир на горчина поради моето сопствено убедување околу иднината на трансплантацијата на срце и бели дробови, ги напуштив MGH и Бостон за да му се придружам на Shumway во Стенфорд, кој се обврза на силни клинички истражувања и иновации. И беа потребни години откако мораториумот конечно беше укинат за Бостон да ги достигне другите центри. Има цена да се каже „не“ на иновациите.

Институционална посветеност на иновации и правичност

Од самиот почеток, во Вандербилт ја поставивме здравствената правичност на приоритет. Верувавме дека овие иновации кои спасуваат живот треба да бидат достапни не само за малото малцинство кое може да плати шестцифри од својот џеб за ново срце. Раководството на Вандербилт, особено Бордот на доверители, одобри да ги отвориме вратите за пациентите на кои им е најголема потреба, а не само за оние кои можат да си дозволат да платат. На крајот, се разбира, нашиот Центар ќе треба да си плати на свој начин. Но, во текот на тие рани години во 1980-тите кога осигурениците сè уште не почнале да ја покриваат трансплантацијата, Вандербилт ги апсорбира првичните трошоци за пациентот. Оваа мудра, почетна инвестиција ни овозможи рано да го изградиме обемот на пациентите, да ги акумулираме податоците и да развиеме експертиза за да ја покажеме преку сеопфатно измерени резултати огромната вредност на трансплантацијата на срце на пациентот, на заедницата и на крајот на нацијата.

Заработувачката ознака неколку години по нашиот почеток како национален „центар на извонредност“ за компании како што се Honeywell и Blue Cross, а потоа и за Medicare, ни овозможи да го поставиме привлечниот случај заснован на докази за пообемно комерцијално осигурување и надомест на Medicaid. а со тоа и зголемен пристап за сите пациенти. Инвестицијата во иновациите и здравствената правичност воспостави силна основа за иднината, станувајќи камен-темелник на нашата култура и мисија.

Активно ангажирање во јавната политика

Трансплантацијата на срце зависи од ограничената понуда на донаторски органи, која е силно регулирана за да се обезбеди безбедност и правичност. Така, од самиот почеток знаевме дека голем дел од нашиот напредок ќе зависи од јавната политика развиена и спроведена на државно и национално ниво. Иако бевме обучени како медицински тим, разбравме дека е императив активно да се вклучиме во јавната политика.

Раководството на нашиот центар ја поддржа и учествуваше во раната еволуција на Обединетата мрежа за споделување органи (UNOS) со мандат од владата за да се осигура дека сите Американци може да добијат рамноправен и праведен пристап до овие нови процедури за спасување животи. Од интересна историска нота, оригиналниот модел на UNOS во средината на 1980-тите израсна од претходно постоечкиот Фондација за набавка на органи во југоисточниот дел, каде што Кит Џонсон од Вандербилт и други активно се ангажираа и играа лидерски улоги.

На државно ниво, кога во 1990 година Тенеси ја отфрли картичката за донатор на органи од задната страна на државната возачка дозвола, ние во Центарот ја започнавме и ја водевме целата држава, грасрут кампања наречена „Дајте живот на вашата лиценца“. Две години подоцна, донаторската картичка беше вратена на лиценците каде што остана во изминатите 30 години.

Денес: Најпрометниот центар за трансплантација на срце во светот

Центарот за трансплантација Вандербилт има извршено повеќе од 12,300 вкупни трансплантации за возрасни и педијатри. Е моментално настапува повеќе трансплантации на срце од која било во светот. За сите трансплантации, тоа е петтиот во земјата. Таа е една од неколкуте програми за трансплантација назначени од Министерството за ветерани на САД за да им обезбеди трансплантација на срце и црн дроб на ветераните на нашата нација.

Силниот темел на Центарот беше поставен во првата деценија од постоењето. Таа беше изградена на сон - и култура и посветеност на науката, податоците, иновациите и фокусираноста на пациентот. Двете последователни децении, чија приказна ќе ја раскажат други, беа сведоци на огромен раст:

· Срце: Во 1989 година, првата година на Центарот за повеќе органи (пет години по првата трансплантација на срце во Вандербилт), извршивме 28 трансплантации на срце, меѓу највисоките во земјата. Триесет и две години подоцна, во 2022 година, Центарот изведе рекорд 141 трансплантација на срце, повеќе од кој било друг центар во светот (Азија не известува податоци.). Оваа пресвртница беше постигната под водство на д-р Ашиш Шах и д-р Кели Шлендорф. Во Вандербилт се направени повеќе од 1,749 трансплантации на срце.

· Бубрези: Над 7,100 бубрези, симултани трансплантации на панкреас-бубрези и панкреас се направени во Вандербилт. Во 1989 година Центарот изврши 89 процедури за трансплантација на бубрег; тој број се зголеми за повеќе од тројно на 315 од 2021.

· Бели дробови: Во 1990 година ја започнавме нашата програма за трансплантација на едно белодробно крило, изведувајќи пет трансплантации во првата година, под водство на авторот и пулмолог д-р Џим Лојд. Во 2021 година Центарот настапи 54 трансплантации на бели дробови. Во текот на траењето на програмата беа спроведени преку 700 трансплантации на бели дробови и комбинирани трансплантации на срце-бели дробови.

Памела Еверет-Смит, четвртиот пациент за трансплантација на бели дробови во нашиот Центар во 1990 година, е најдолго преживеаниот пациент за трансплантација на едно белодробно крило познат во Соединетите Држави. Д-р Волтер Мерил и авторот (Фрист) ја извршиле нејзината трансплантација пред 32 години. Во една статија од 2021 година во Новинар на VUMCПамела сподели: „Сега имам 56 години и не мислев дека ќе видам 30, а камоли 56. Само му благодарам на Бога за секој ден што ми го дава“.

· Црн дроб: Во 1990 година д-р Рајт Пинсон, денес заменик извршен директор и главен службеник за здравствен систем во Медицинскиот центар на Универзитетот Вандербилт, беше регрутиран да ја започне програмата за трансплантација на црн дроб. Во 2021 година Центарот настапи 123 црн дроб трансплантации. Над 2,700 трансплантации на црн дроб се извршени откако д-р Пинсон ја иницираше програмата. Д-р Пинсон го наследи авторот како директор на Центарот за трансплантација во 1993 година и служеше на тоа место до 2011 година.

Вандербилт, исто така, ја предводи нацијата во проширување на донаторите, пионер и во употребата на донатори изложени на хепатитис Ц при трансплантација на неинфицирани приматели (кои потоа се третираат по трансплантацијата) и ex vivo систем за перфузија, кој го подобрува квалитетот на органите и го продолжува работниот прозорец на време со користење на машина за континуирано пумпање крв низ органот наместо да се складира на мраз пред трансплантацијата.

Ова е приказна за првата деценија, која ја постави цврстата основа врз која опстојува извонредна траекторија на раст. Сега повеќе од 30 години по неговото основање, Центарот за трансплантација Вандербилт продолжува да трансформира безброј животи и да ги надминува нашите најрани соништа. Им благодариме на многуте лекари и персонал кои работеа на остварување на овој сон. И посебна благодарност до пациентите и семејствата кои ни ја доверија нивната грижа.