Дел IV – Плаќање заснована на вредност

Ова е четвртиот и последен дел за мојата серија на извештајот на Советот за здравствени работи за трошење и вредност за здравствена заштита од февруари 2023 година, “Патоказ за акција.“ Секое парче детално објаснува една од четирите приоритетни области во извештајот, кои вклучуваат препораки за тоа како САД можат да преземат понамерен пристап кон ублажување на растот на трошоците за здравствена заштита додека ја максимизираат вредноста. Јас служев како копретседавач на оваа иницијатива, заедно со поранешната комесарка на ФДА, д-р Маргарет Хамбург. Овој последен дел ги прикажува нашите препорачани дејства за плаќање врз основа на вредност. Кликнете овде за да прочитате Дел I, Дел II Дел III.

Во текот на изминатите неколку години, здравствениот сектор претрпе културна промена кон не само да се даде приоритет на подобра вредност и посеопфатна грижа, туку и кон тоа како се плаќаат овие услуги. Се намалуваат деновите на моделите на плаќање строго по такса за услуга - каде што лекарите или здравствените центри се платени за секоја поединечна обезбедена услуга. И моделите на плаќање базирани на вредност се појавија во насоките и за јавниот и за приватниот сектор.

Во обид да се намалат рапидно растечките трошоци за здравствена заштита, моделите за нега и плаќање базирани на вредност привлекоа големо внимание поради нивниот потенцијал да ги намалат трошоците, а истовремено да ги подобрат резултатите. Овие модели доаѓаат во различни облици и големини, комбинирајќи иновативни аранжмани кои даваат приоритет на квалитетот на негата наместо на квантитетот на обезбедените услуги. Некои примери на овие модели вклучуваат комплетно плаќање, одговорни организации за грижа, па дури и целосна глобална капитација.

Но, појавата на модели на плаќање базирани на вредност не дојде без предизвици.

Всушност, придобивката од имплементацијата на овие типови модели беше скромна и досега не резултираше со значителни заштеди на плаќачите, давателите на услуги или пациентите. И поради сложеноста и варијабилноста на овие уникатни модели на плаќање – иако создаваат средина подготвена за иновации – има многу малку податоци што може да се користат за следење на напредокот или најдобрите практики.

До денес, повеќето истражување се фокусираше на заштедите што се припишуваат на отчетни организации за нега (ACOs), кои беа основани според Законот за пристапна нега од 2010 година. Студиите покажаа дека заштедите на Medicare се движат од нешто помалку од 1 процент до над 6 проценти од вкупната потрошувачка по лице. И резултатите од истражувањето се мешаат кога се испитуваат заштедите постигнати од моделите на плаќања во пакет. Има уште помалку достапни податоци за моделите на капитација, најверојатно поради фактот што има толку малку системи за испорака во САД кои примаат капитирани плаќања како примарен извор на надомест.

Центрите за Medicare и Medicaid Services (CMS) веруваат дека треба да го преуредат својот пристап за плаќање базирано на вредност, информиран од учењата од раните модели. Како што објасни раководството на CMS во a 2021 Здравствени работи парче, нудејќи премногу модели, го направија плаќањето засновано на вредност „премногу сложено“ и понекогаш создаваше „спротивставени, дури и конфликтни стимулации“. Дополнително, доброволната природа на моделите „го ограничува потенцијалното штедење и целосната способност за тестирање на интервенцијата, бидејќи учесниците се одлучуваат кога веруваат дека ќе имаат финансиска корист и се откажуваат (или никогаш не се придружуваат) кога веруваат дека се изложени на ризик за загуби .“ Навистина, повеќе од половина плаќањата за здравствена заштита сè уште се засноваат на надоместок за услуга.

Критичарите брзо тврдат дека скромните заштеди произлегуваат од фундаменталните недостатоци во реформата на плаќањата фокусирани на вредност, но Советот за здравствени работи за трошење и вредност на здравствената заштита верува дека недостатокот на заштеди може да биде резултат на предизвиците во дизајнот и имплементацијата кои бараат истрага и експериментирање . На крајот, Советот виде јасна потреба за дополнително испитување на способноста за моделите на плаќања засновани на вредност значително да ги намалат трошоците за здравствените услуги, признавајќи дека тие можат да играат клучна улога во развојот на фискално одговорен систем за здравствена заштита.

И покрај минималните пријавени заштеди, ние сме оптимисти дека континуираното експериментирање со плаќање базирано на вредност ќе даде позитивни резултати. Понатаму, плаќањата засновани на вредност се единствениот пристап меѓу нашите препораки што може истовремено да ги реши сите четири лостови кои го поттикнуваат растот на трошоците за здравство: 1) цена на нега, 2) обем на нега, 3) мешавина на услуги и 4) раст на цена и волумен.

Еве ги нашите четири препораки за идната имплементација на овие модели:

1. Помалку модели и подобро усогласување меѓу плаќачите: Советот го поддржува Центарот за иновации на Medicare и Medicaid да го ограничи бројот на модели на плаќање базирани на вредност што се користат. Советот, исто така, охрабрува поголема јавна и приватна соработка - особено на локална, регионална основа - за избор и спроведување на ограничен број модели кои се однесуваат на поспецифичните потреби на нашите заедници.
2. Посилни стимулации за пациентите: Советот препорачува пациентите да бидат сè повеќе мотивирани да добиваат грижа заснована на вредност од ентитети како што се системи за одговорна испорака или групи на даватели. Овие стимулации потенцијално би можеле да вклучат „заклучување“ на пациентот или членот на специфичен систем за испорака кој е одговорен за нивната грижа.
3. Зголемено ниво на финансиски и клинички ризик за примателите на плаќање: Советот поддржува зголемен финансиски ризик, што значи зголемување на делот од заштедите или загубите за кои се одговорни примачите и зголемување на широчината на услугите за кои примачите се изложени на ризик, што ќе ја зголеми флексибилноста на системот за испорака. Ова ќе им даде на системите за испорака повеќе специфичност во одредувањето како да се третираат и да управуваат со нивните популации на пациенти и да се направи тоа поефикасно и поефективно.
4. Истражување на стимулации за решавање на немедицинските детерминанти на здравјето: Советот признава дека многу немедицински социјални фактори влијаат на начинот на кој пациентите се движат со услугите за здравствена заштита и на крајот на здравствените резултати. Веќе, некои обврзници и здравствени системи експериментираат со обезбедување поддршка за пациентите за пристап до услуги како што се системи за домување, храна и транспорт. Препорачавме овие стимулации да се понудат пошироко.

Во основата на секоја од овие препораки е признанието дека здравствената заштита се протега надвор од четирите ѕида на нашите клиники и болници. Социјалните фактори или немедицинските детерминанти на здравјето се нераскинливо поврзани со здравствените резултати и можат да одредат кога и колку често пациентите бараат нега.

Една од многуте предности на моделите на грижа заснована на вредност е способноста да се одговори на немедицинските двигатели на лоши здравствени резултати и да се обезбеди на пациентите подобар квалитет, подостапна и подостапна нега. Многу организации засновани на вредност и во јавниот и во приватниот сектор веќе водат овде.

На пример, компаниите како Монограм здравје – компанија на која помогнав да започне во 2019 година (и во моментов служам како претседавач) – користи модели на грижа заснована на вредност за да ја трансформира бубрежната нега и има развиено многу ветувачки рамки каде што можат да ги подобрат исходите на пациентите додека ги намалуваат трошоците и го подобруваат пристапот.

Кога прашав како Monogram бил толку успешен, ова ми рече извршниот директор Мајк Ухрин:

„Моделот на грижа заснована на вредност на Монограмот функционира затоа што внимателно ги развивме нашите клинички интервенции за да се фокусираме на многу специфични патишта за грижа засновани на докази, кои се покажаа во клиничките истражувања за подобрување на здравствените резултати на пациентите. Сепак, најважниот аспект што го поттикна широкото усвојување на моделот на нега базирана на вредност на Монограм е тоа што ги структуриравме нашите финансиски и клинички решенија за нега за да ги задоволиме регулаторните, клиничките и финансиските потреби на осигурителните производи со највисоки стапки на преваленца на бубрезите. и полихронична болест - Предност на Medicare, двојни подобни планови за посебни потреби и планови за проширување на Medicaid. Бидејќи ја преземаме клучната програмска регулаторна одговорност во нашиот модел на грижа заснована на вредност, како што е оној за управување со сложени случаи и болести, како и за управување со терапија со лекови, здравствените планови спонзорирани од владата можат да го забрзаат усвојувањето бидејќи ефикасно и ефективно ги интегрираме услугите за испорака на нега на Монограм во нивните финансиски понуди, мрежата на добавувачи, како и моделите на клиничка програма за нега“.   

Платформата за нега базирана на вредност на Монограм ги едуцира и поддржува пациентите додека обезбедува сеопфатни, мултидисциплинарни услуги за нега за хронични бубрежни заболувања, краен стадиум на бубрежна болест и други полихронични состојби. Овој модел дава приоритет на вредноста и квалитетот на услугите. И, притоа, тие го прават третманот подостапен и го ставаат искуството на пациентите пред и во центарот.

За овие иновативни, модерни компании, не е само заштеда на пари. Се работи и за обезбедување подобар квалитет и пристап до нега. И ова е вистинската вредност во грижата заснована на вредност: способноста да се промени начинот на кој пациентите се движат во индустријата за здравствена заштита и да ја направат здравствената заштита подостапна и достапна.

Потенцијалот за модели на плаќање базирани на вредност, верувам, е огромен. И, ако дадеме приоритет на четирите клучни препораки на Советот, овие модели имаат потенцијал системски да ги намалат вкупните трошоци за здравствените услуги, а истовремено да ги подобрат трошоците, искуствата и здравствените патувања на индивидуалните пациенти.