Пензионерите може да се соочат со оваа мака со Medicare Advantage, открива истражувањето

Постарите лица кои се одлучиле за приватни планови за осигурување на Medicare не треба да се срамат да ги повлечат одбивањата за претходно овластувања, според една нова студија.

Според нова анализа од Kaiser Family Foundation (KFF), непрофитна организација.

Но, од 11% од случаите што беа оспорени, осигурениците поништиле повеќе од 4 од 5 (82%) од нивните првични одлуки, според извештајот.

Резултатите укажуваат на тоа дека процесот на одобрување може да создаде непотребни пречки за пациентите да добијат медицинска нега и нагласија дека постарите можеби ќе сакаат да поминуваат повеќе време во купување на овие популарни планови за да ги избегнат овие проблеми.

„Високата фреквенција на поволни исходи по жалбата покренува прашања за тоа дали требаше да се одобрат поголем дел од првичните определби“, напишаа Џени Фуглестен Биниек, придружна директорка на KFF, програма за Medicare Policy и Нолан Срочински, аналитичар на податоци на KFF.

„Тоа може да ги одразува првичните барања кои не ја обезбедија потребната документација. Во секој случај, медицинската нега што беше наредена од давател на здравствена заштита и на крајот беше оценета како неопходна, потенцијално беше одложена поради дополнителниот чекор на жалба на првичната одлука за претходно овластување, што може да има негативни ефекти врз здравјето на корисниците“, заклучуваат авторите.

Не земајте не за одговор

Обрачот за предовластување првенствено влијае на луѓето запишани во плановите на Medicare Advantage, приватизирана, управувана верзија на традиционалната програма на Medicare.

Во 2022 година, практично сите запишани во Medicare Advantage (99%) беа запишани во план кој бараше претходно овластување за некои услуги. Најчесто, услугите со повисоки трошоци, како што се хемотерапија или престој во установа за квалификувани медицински сестри, бараат претходно овластување, според студијата на KFF, која ги разгледа податоците од 515 договори на Medicare Advantage, што претставува 23 милиони запишани во Medicare Advantage.

Приказна продолжува

Претходното овластување за осигурително покритие постои долго време. Тоа е начин на кој осигурениците ги зауздуваат своите трошоци со скрининг за наводно да проверат дали на луѓето не им се препишуваат процедури и услуги кои не се медицински неопходни.

„Осигурениците се разликуваат за тоа како користат предовластување“, изјави Биниек за Yahoo Finance. „Бев изненаден од колкава варијација имаше помеѓу плановите или осигурителите“.

На пример, стапката на негирање се движеше од 3% за Anthem и Humana до 12% за CVS (Aetna) и Kaiser Permanente, открија истражувачите. Уделот на одбивањата што беа обжалени беше речиси двојно поголем за CVS (20%) и Cigna (19%) од просекот (11%). Додека значително помал дел (1%) од одбивањата на Kaiser Permanente беа обжалени.

За да биде појасно, дел (380,000) од оние процедури и услуги кои добија зелено светло кога пациентите беа туркани назад беа само делумно покриени. На пример, претходното барање за овластување можеби вклучувало 10 тераписки сесии, но само пет биле одобрени, откриле истражувачите.

Сепак, „луѓето кои поминуваат низ тој процес на жалба често се успешни“, рече Биниек. „Не знаеме дали тоа е така затоа што луѓето кои избираат да поднесат жалба го имаат најдобриот случај, но може да има повеќе можности на луѓето да добијат некои од овие барања на крајот да бидат одобрени“.

Предност на Medicare наспроти традиционалниот Medicare

Додека традиционалниот Medicare ретко бара претходно овластување за здравствени услуги или лекови, големата мамка на плановите за Medicare Advantage е што тие обично обезбедуваат одредено покривање за придобивките што не се вклучени во традиционалниот Medicare, како што се очила, стоматолошка покриеност и часови за фитнес.

Околу еден од четврти (24%) корисници на Medicare запишани во планот на Medicare Advantage ги наведоа неговите дополнителни придобивки за изборот на нивниот план, според Двогодишното здравствено осигурување на Фондот на Комонвелтот за 2022 година. Анкета од 1,605 возрасни запишани во Medicare. Еден од пет (20%), исто така, посочи на ограничување на трошењето од џеб како главна причина за нивниот избор.

„Ова е една од големите компромиси што ги прават луѓето при изборот на Medicare Advantage“, рече Биниек.

Но, многумина го прават тоа. Минатата година, речиси половина од (48%) подобни корисници на Medicare, или 28.4 милиони луѓе од вкупно 58.6 милиони корисници на Medicare, беа запишани во плановите за Medicare Advantage.

Купувачите на Medicare Advantage треба да прашаат за политиката за предовластување

Значи, еден начин да се спречи маката за жалба за одбиените предовластувања е да се истражат тие барања меѓу различните планови на Medicare Advantage кога постарите лица бараат да се пријават, рече Биниек.

Како дел од својот надзор над плановите на Medicare Advantage, Центрите за Medicare and Medicaid Services (CMS) бара од овие осигурителни компании да достават податоци за секој договор за Medicare Advantage што го вклучува бројот на претходно утврдувања за овластување направени во текот на една година и дали барањето било одобрено . Од осигурениците дополнително се бара да го наведат бројот на првичните одлуки кои биле обжалени и исходот од тој процес.

„Извештајот Кајзер не вклучува причини за негирање, но други студии покажаа дека недостасува документација и грешки во медицинското кодирање се вообичаени“, Филип Молер, експерт за Медикер и социјално осигурување и главен автор на „Земи го она што е твое“ серија книги за социјално осигурување, Медикер и здравствена заштита, изјавија за Yahoo Finance.

Причината поради која извештајот не опфаќа детали за одбивањата: осигурениците на Medicare Advantage не се обврзани да ја наведат причината поради која е издадено одбивањето во известувањето до CMS, како на пример дали услугата не се сметала за медицински неопходна, дали е обезбедена недоволна документација или друго барањата за покриеност не беа исполнети, според истражувачите.

„Кога тоа ќе биде одбиено, тие мора да му ја кажат на пациентот причината“, рече Биниек. „Ако им биде одбиен, вреди да се разговара со нивниот провајдер и да се следи со осигурителот за да се увериме дека разбираат зошто“.

Добрата вест е што администрацијата на Бајден препорача промени во процесот на одобрување. Во декември, CMS објави две правила со кои бара плановите на Medicare Advantage да го обноват електронскиот процес што го користат за одобрување медицински услуги и рецепти.

Одредбите во првото предложено правило се насочени кон подобрување на користењето на електронските процеси за претходно овластување, како и на брзината и транспарентноста на одлуките и се однесуваат на Medicare Advantage и одредени други осигурителни компании. На второто предложено правило ги појаснува критериумите што може да ги користат плановите на Medicare Advantage при поставувањето на политиките за претходно овластување и временскиот период кога претходното овластување е валидно.

„Гледајќи напред, осигурениците на Medicare Advantage се известени од CMS и Конгресот за значително да го подобрат нивниот процес на претходно овластување“, рече Молер. „Така, работите веројатно ќе се подобрат, но се разбира тоа е мала утеха за луѓето на кои неправедно им е ускратена грижата. Пораката овде е дека жалбите функционираат и дека луѓето треба почесто да се повлекуваат против неповолните пресуди“.

Кери е виш новинар и колумнист во Yahoo Finance. Следете ја на Твитер @kerryhannon.

Кликнете овде за најновите економски вести и економски показатели кои ќе ви помогнат во вашите одлуки за инвестирање

Прочитајте ги најновите финансиски и деловни вести од „Јаху финансии“

Преземете ја апликацијата Yahoo Finance за Јаболко or Андроид

Следете Yahoo Finance на Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, Скопје, и YouTube